作者简介

苏亮

复旦大学上海医学院精神卫生学系，复旦大学附属华山医院，副主任医师。

复旦大学上海医学院精神卫生学系，复旦大学附属华山医院，副主任医师；曾分别在日本藤田保健卫生大学及英国King’s College London访学。参编专业书《女性精神障碍》、《双相障碍》和《循证医学与临床实践（第4版）》等；国家执业医师资格考试及上海市住院医师规范化培训考官。

专业特长：心境障碍（抑郁症、躁狂症等），焦虑症，精神分裂症，老年痴呆症（伴行为和精神症状）等精神疾病。

社会学术任职：中华医学会精神病学分会老年精神医学组及精神分裂症协作组委员、上海市医学会精神病学分会青年委员会主任委员、上海市医学会行为医学分会委员、四川精神卫生杂志第七届青年编辑委员会主任委员等。

季建林

复旦大学附属中山医院心理医学科主任，复旦大学上海医学院精神卫生学系主任。

学术兼职：中华医学会行为医学分会主任委员；中华医学会心身医学分会常委；上海市医院协会精神卫生中心专委会副主委；上海市心理卫生学会副理事长。主要从事综合医院精神卫生。

主编教材：精神医学（第1、2版）；医学心理学（第3，4版）；专著：综合医院精神卫生；认知心理治疗等。

一、现代精神医学的发展

临床精神医学是从生物、社会、心理三方面研究和帮助精神障碍患者恢复健康以及研究和帮助人保持健康和预防精神障碍的一门学科，而现代精神医学随着神经生物学、神经影像学、神经电生理学、精神药理学等基础和临床医学的发展发生了很大改变。

与精神科临床有关的知识广泛而复杂，和弗洛伊德时代的单纯精神分析相比，近代精神医学更加强调循证医学证据。同时临床心理学也有很多内容比较抽象、不易理解，所以学生学起来很吃力；在精神科的临床带教过程中，发现有些学生不能很好的理解和完成临床精神医学的实践。

精神医学作为一门临床医学专业课程，必须加强理论知识与临床技能的密切联系，进行循证医学教学模式的教学实践非常有必要。

图1 现代精神医学中精神分裂症发病机制的神经递质假说（来自网络）

二、循证医学的概念

循证医学是近年来发展起来的一种医学思维模式，普遍认为循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的专业技能和临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者结合以制定出治疗措施。可见，精神医学的临床实践教学中强调“以问题为基础”的教育、教学方式，与循证医学的理念非常适合。

比如，学生普遍反映精神医学知识枯燥、难学、难记。有些学生疑问弗洛伊德潜意识、性本能等理论正确的证据是什么？如何使学生从被动式吸收转变为主动式思考？

二者相结合的教学方法是以问题为中心的教学方法结合循证医学的理念，在研究和解决问题的过程中应用循证医学的手段和证据来探讨结果。所以综上所述，如果能把二者结合起来，将会相得益彰，事半功倍。

图2  循证医学证据等级的分类（来自网络）

图3  弗洛伊德经典理论的循证医学证据（来自网络）

三、循证医学的优势

循证医学与传统医学具有较大区别，传统医学更加注重临床经验，而循证医学是在其基础上强调科学研究证据的重要性，更加科学、规范及合理。

循证医学对临床精神医学教学有深远影响：可以促进临床疾病医疗决策科学化和学科发展；提高临床医生业务素质；培养医生发现临床难题、关注科学发展水平的能力；加强临床精神医学与临床流行病学科学研究；改进临床教学培训水平；为精神科医疗提供可靠的科学信息；实现卫生政策决策的科学化等。

比如，近年来大样本随机对照研究、基于真实世界的研究（精神分裂症的CATIE研究、抑郁症的STAR*D和ARTIST等研究）、网络荟萃分析（Lancet发表了多篇抑郁症、精神分裂症药物治疗的network meta analysis研究）等循证医学在精神医学的临床实践中都取得了极大的进步。

图4  著名的精神分裂症CATIE研究结果（来自网络）

图5  精神分裂症激越症状针剂治疗的网络Meta分析（横坐标和纵坐标分别为疗效和安全性）（原创）

四、精神医学临床教学中循证医学的实践

在临床精神医学课程教学中，从循证医学的角度进行实践可以激发学生的学习兴趣，从而达到既定的教学目的，可以帮助学生更好地理解教材和对知识的记忆。

同时循证医学要求精神科医生从患者的实际出发，尊重患者的意愿，结合患者的实际情况，根据循证医学的研究结果结合个体化因素、制定切实可行的医疗方案。

所以精神医学教学中引入循证医学概念，可以培养具有从群体宏观水平研究医疗决策证据能力，以及能用科学的最佳证据有效地指导临床实践医生的要求。

临床精神医学教学中引入循证医学概念，也是最优化个体诊疗原则对现代医生的要求。最优化个体治疗原则是循证医学的最大特点，即强调诊断治疗方案是最适合于个人的，近期或远期治疗效果是最好的，干预措施产生的效益远大于其危险性和成本。

图6  循证精神医学领域的专业学术期刊（来自网络）

五、精神科循证医学中PBL教学的优势

基于问题的教学方式（Problem based learning，PBL)教学模式，学生们在教师组织引导下围绕具体临床问题展开讨论，通过网络、数据库等检索数据库，整个学习过程中通过师生之间的互动可以训练学生实践能力，学生则可以随时提出疑问，并通过讨论及教师的阐述以加深对专业知识的理解，增强发现问题、解决问题的能力。

通过精神科循证医学知识的PBL教学模式，可以结合精神医学的固有特点，以精神科理论知识结合临床技能作为主线将临床病例、流行病学问题、研究专题、精神症状学、药物治疗学，读书报告、专题综述等一系列问题引入课堂教学和讨论的范畴，构建具有特色的循证医学教学模式。

这种教学模式使学生由被动接受转变为主动讨论、自然总结、深刻体会，将循证医学应用于临床精神医学教学的目的是培养医学生树立以证据为基础的科学医学观，培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和创新能力，考察学生对精神医学和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握，以及学生运用所学到的循证医学知识，独立解决学习或医疗实习中碰到问题的能力，达到活学活用的目的，提高学生将来作为医学技术专业人才的素质。

图7  精神科循证医学的PBL教学示意图（来自网络）

六、精神科临床实践PBL教学实例

以PBL形式进行循证医学的教学为例，国外有研究显示，小组循证医学教学模式中可以强调学生小组的合作和配合，在检索过程中往往需要支持、帮助同伴或接受同伴的反馈意见或建议，这样最终不仅能充分调动学生学习的主观能动性，培养学生的团结合作精神，还能使学生亲身体验患者的感觉和心理状态，促使其从中理解患者心情，产生同情心，有利于培养良好的职业道德。

循证医学主要是对于涉及问题的对象进行查找、筛选以及如何在学习中寻找关键问题以及解决办法，在实践中让学生就所提出的问题进行循证求解，充分调动学生积极性利用网络资源进行循证。

如在讲授改良电休克治疗时，我们提出老年人群抑郁症患者MECT治疗的特殊性？老年患者焦虑症的患病率和普通人群相比如何？哪些脑区与抑郁症的发病有关？让学生在回答为什么时应让他们去主动思考问题，从而灵活地理解和掌握精神科临床知识点。

图8  老年抑郁症MECT疗效的meta分析（HAMD、MADRS分别为汉密尔顿抑郁量表和蒙哥马利抑郁量表）（原创）

图9  老年患者焦虑症患病率的meta分析（原创）

图10  抑郁症发病机制的脑影像学研究的meta分析结果（原创）

七、总结与展望

总之，如何促进循证医学教学模式与临床精神医学教育相结合，是国内外医学院校都在共同探索的新课题。循证医学不同于传统医学，传统医学是经验医学为主，根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者。循证医学思维方式是以解决问题为出发点，寻找现有最好证据、评价和分析所得的证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为以后的临床行为打下基础。

复旦大学精神卫生系在精神科临床实践教学中，通过以问题为基础的自我教育方式进行循证医学教学，帮助学生掌握正确的阅读、评价医学文献和快速、有效地查阅相关文献的方法，学会学习的技巧，成为一名终生的自我教育者，最终培养学生正确的临床思维模式、正确的学习方法及不断更新知识能力，同时增加学生的自学能力。

复旦大学精神卫生系根据临床精神医学课程特点，将循证医学教学模式融入临床精神医学的教学、研究和探索中，探索出一条适合我校医学生的的循证医学教学模式，全方位提高我校培养的医学生的综合素养。

参考文献：

[1]苏亮, 季建林参编.王吉耀主编:循证医学与临床实践（第4版）[M]，2019，北京：科学出版社.

[2]苏亮, 施慎逊, 陆峥, 等. 电抽搐治疗老年抑郁症随机对照研究的系统评价[J]. 上海交通大学学报(医学版), 2018.

[3]苏亮, 蔡亦蕴, 施慎逊, 等. 中国老年焦虑障碍患病率Meta分析[J]. 临床精神医学杂志, 2011.

[4]Su L , Cai Y , Xu Y , et al. Cerebral metabolism in major depressive disorder: a voxel-based meta-analysis of positron emission tomography studies [J]. BMC Psychiatry, 2014.

[5]Su L, Lu Z, Shi S, et al. Ziprasidone, haloperidol and clonazepam intramuscular administration in the treatment of agitation symptoms in Chinese patients with schizophrenia: A network meta analysis[J]. General Psychiatry, 2018.

[6]苏亮, 施慎逊, 陆峥,等. 电抽搐治疗老年抑郁症随机对照研究的系统评价[J]. 上海交通大学学报：医学版, 2018.

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